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Les gros risques santé : hospitalisation, dentaire, optique, audioprothèse

Cette formation donne 84 points PPC aux membres qualifiés de l’Institut des Actuaires
Dernière mise à jour en novembre 2022

Programme de la formation

1ère PARTIE : HOSPITALISATION

Données introductives

  • Les établissements hospitaliers
  • Les alternatives à l’hospitalisation

Le financement par la SS

  • Champ MCO (médecine, chirurgie, obstétrique- T2A) et Hors MCO (SSR…)
  • Règles spécifiques aux établissements publics et privés

Les contrats complémentaires

  • Typologie des garanties et des formules de remboursement
  • Les honoraires chirurgicaux, avec dépassement (contrats responsables)
  • Examen commenté de quelques factures
  • Quiz récapitulatif « Hospitalisation »

2ème PARTIE : DENTAIRE

Eléments de vocabulaire et Principes de codification de la nomenclature SS – CCAM

  • Soins conservateurs
  • Soins chirurgicaux et parodontologie
  • Prothèses fixes (inlay-onlays, couronnes, inlay cores, bridges, implants…) et Mobiles

Les contrats complémentaires

  • Typologies des garanties et des formules de remboursement
  • La prothèse « non remboursable SS »
  • Les impacts du 100 % santé : description des 3 paniers, les codes de regroupement, le devis, les prises en charge du contrat responsable, au travers des paniers
  • Quiz récapitulatif « Dentaire »

3ème PARTIE : OPTIQUE

Vocabulaire :

  • L’œil, la dioptrie, sphère, cylindre myopie, Unifocaux, Multifocaux etc.
  • Explication d’une prescription médicale

La prise en charge SS

  • La nomenclature SS et le codage « LPP »
  • Le nouveau devis

Les contrats complémentaires

  • Les différentes formules de remboursement

Le 100% santé :

  • Les impacts du 100% santé : description des 2 paniers, les planchers et plafonds des contrats responsables

4ème PARTIE : AUDIOPROTHÈSES

  • Les prises en charge SS de la LPP
  • Typologie d’un remboursement complémentaire
  • Le 100% santé :
    • Principes de description des 2 paniers
    • Description des 2 paniers, rôle du contrat responsable au travers des paniers

Conclusion : Bilan synthèse sur le Reste à charge des 4 risques

 

Quiz récapitulatif « optique – audio »

Date
5 et 6 décembre 2024
Inscription possible jusqu'à la veille de la formation 16h (hors weekend et jour férié)

SESSION GARANTIE

Horaires

9h00 - 12h30 et 14h00 - 17h30

Prix
  • 1650 € HT
  • TVA 20%
  • 1980 € TTC
Lieu

CARITAT, 24 rue Tronchet 75008 PARIS

Session suivante

En 2025

Durée

2 jours

Programme adaptable,
sur-mesure

Notre formateur

Max PAYET

Formateur spécialisé en prévoyance et santé. Economiste de la santé. Max a 30 années d'expérience dans la gestion des prestations de prévoyance et santé.

Points clés

À qui s’adresse cette formation ?

Aux gestionnaires prestations santé, techniciens santé, collaborateurs de direction technique, commerciaux… des mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance et de réassurance, courtiers.

Pour obtenir quoi ?

Aborder les aspects techniques des postes essentiels de l’assurance des frais médicaux : frais dentaires, frais d’optique (avec la modulation du remboursement selon la correction visuelle), frais d’hospitalisation (dont le poste sensible des honoraires).

Acquérir la notion de ‘reste à charge’ sur ces 4 postes dans le contexte du « 100% santé » de 2020 et 2021. Découvrir les aspects pratiques du coût et de la facturation de ces soins spécifiques.

Quels objectifs pédagogiques ?

Mesurer les divers impacts des décisions règlementaires sur ces 4 risques.

Maîtriser la rédaction des conditions particulières propres à ces 4 risques.

Illustrer un remboursement « mutuelle » sur ces risques.

Quelles méthodes mobilisées ?

Les apports théoriques sont complétés par des travaux pratiques d’application : étude de factures et de devis, calculs de remboursements.

Quels sont les prérequis ?

Connaissances de base en assurance santé.

Quelles modalités d’évaluation ?

Une évaluation des acquis des objectifs sera réalisée durant la formation.

 

Chaque participant se munira d’une calculatrice pour les travaux pratiques.

Points forts

  • Découvrir l’arrière du décor de l’Assurance via les factures, les actes , les devis
  • Repositionner ces gros risques dans la loi sur le « 100% santé »

Témoignages

  • «Présentation très complète, formateur maîtrisant son sujet. »DS, Actuaire associé - GIE AG2R REUNICA
  • «Très interactif. Expertise du formateur impressionnante. »MA, Product Manager – FOYER ASSURANCES
  • «Formation complète, très bien documentée, bonne compréhension grâce aux explications du formateur. »VC, Chargée de lutte anti-fraude – GROUPAMA GAN VIE
  • «Programme complet surtout par rapport à la durée de formation, Supports bien conçus, riches en informations et propices à échanger. Intervenant qui nous partage sa connaissance et ses expérience du secteur. »SM, Chef de produit technique – MMA IARD SA
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