Appréhender les enjeux et les mécanismes de la fraude à l’assurance santé

• Définir la fraude et ce qu’elle représente pour l’Assurance maladie et les Complémentaires santé
• Cerner les enjeux financiers de la fraude à l’assurance santé
• Identifier les obstacles légaux réglementaires et métiers à prendre en considération

Identifier les cas d’atypies et de fraudes dans le secteur de la santé

• Définir et illustrer des cas d’atypies
• Distinguer les différentes typologies de fraude et de fraudeurs
• Identifier les fraudes récurrentes dans les contrats et les prestations

Cas pratiques : présentation de 6 scénarios de fraudes santé détectés par différents canaux

Obtenir des éléments de preuves dans le respect des contraintes légales

• Lister les présomptions de l’assuré et la responsabilité de l’assureur dans la charge de la preuve
• Assimiler les différents moyens d’investigation existants (internes/externes)
• Savoir quelle stratégie employer en cas d’absence de preuve

Mise en situation : Exemples d’investigations pratiques et simples

Cerner les différentes méthodes de détection des dossiers suspects

• Les critères d’alerte
• Requêtes informatiques
• Règles métiers et contrôle
• Data science

Mise en situation : détecter la fraude documentaire test sur des vrais faux documents

Prévenir la fraude à l’assurance santé : les bonnes pratiques

• Se doter d’un dispositif et d’outils anti-fraude
• Elaborer et déployer des clauses de gestion du risque
• Exploiter les réclamations
• Sensibiliser et former aux bonnes pratiques

Investiguer et sanctionner la fraude santé

• Réagir à une suspicion de fraude
• Instruire le dossier fraude
• Conclure l’instruction
• Engager les actions de sanctions